سندروم جراحی ناموفق کمر

سندروم جراحی ناموفق دیسک کمر به حالتی گفته می‌شود که کمر درد بعد از جراحی ستون فقرات آرام نشود و درد فراتر از درد معمول بعد از جراحی در دوران نقاهت باشد. جراحی ناموفق کمر نتایج مورد انتظار را به دست نمی‌دهد و به کمر درد بیشتر دامن می‌زند. برای درمان سندروم جراحی ناموفق دیسک کمر از طب فیزیکی، بلوک عصب، درمان دارویی، تزریق یا جراحی بهره گرفته می‌شود.

علل درد بعد از جراحی

دردی که بلافاصله بعد از جراحی ستون فقرات حس می‌شود، از حساس شدن عصب‌ها نشأت می‌گیرد، اما درد مزمن بعد از جراحی ستون فقرات غالباً به ناپایداری ستون فقرات مربوط می‌شود یا دلایل متعدد دیگری دارد.

• آراکنوئیدیت ناشی از جراحی: منظور از آراکنوئیدیت التهاب حاد غشاء آراکنوئیدی (عنکبوتیه) است که دور عصب‌های نخاعی را گرفته است و از آنها محافظت می‌کند. علائم این عارضه شامل تیر کشیدن و درد سوزشی شدید و مشکلات عصبی می‌شود.
• تحلیل رفتن عضلات به دلیل استراحت مطلق طولانی مدت
• : enthesis انتز به نقطه‌ی اتصال بافت‌های پیوندی، مانند کپسول مفصلی، فاسیا، رباط، تاندون یا عضله به استخوان گفته می‌شود. اصطلاح enthesopathy عموماً برای اشاره به تحلیل رفتن و از بین رفتن این ساختارها به کار برده می‌شود، هرچند منظور برخی پزشکان از این اصطلاح بیشتر التهاب enthesis (enthesitis) است.
• فیبروز اپیدورال (بافت همبند جای زخم)
• جوش نخوردن استخوان‌ها و قطعات به کار برده شده به گرفت یا به یکدیگر
• درد عصبی (نورالژی): برای انجام عمل جراحی لازم است که بسیاری از عصب‌های حسی سطحی بریده شود تا جراح به مهره‌ها دسترسی پیدا کند. این عصب‌ها گاهی اوقات در زمان ترمیم خود، ملتهب و یا فشرده می‌شوند.
  • ناپایداری ستون فقرات: چون مقدار زیادی استخوان در جراحی برداشته شده است گاهی ستون فقرات ناپایدار می‌شود. در بعضی شرایط رباط‌های ستون فقرات در جراحی آسیب دیده است و موجب ناپایداری ستون فقرات میگردد.

علائم

علائم زیر در اثر سندروم جراحی ناموفق دیسک کمر بروز می‌یابد:

• احساس دردی که بعد از جراحی دائماً در کمر، گردن یا دست و پا حس می‌شود.
• کاهش توانایی حرکتی ناشی از مشکلات ستون فقرات
• بهبود نیافتن بیمار
• ابتلا به ناراحتی‌های دیگر ستون فقرات

دوران نقاهت بعد از جراحی ستون فقرات طولانی است و چون بسیاری از علائم فوق در اکثر عارضه‌های ستون فقرات حس می‌شود، تنها یک متخصص ستون فقرات مجرب می‌تواند این سندروم را به درستی تشخیص دهد و درمان مناسب را توصیه کند.

تشخیص

راه های تشخیص سندروم جراحی ناموفق دیسک کمر عبارتند از:

معاینه

پزشک معاینه‌ی بالینی را برای تعیین و ارزیابی منشأ کمردرد انجام می‌دهد. همچنین پزشک محدودیت حرکتی ستون فقرات یا گردن و ضعف بازوها یا پاها را بررسی می‌کند. پزشک برای ارزیابی ستون فقرات در حال حرکت، از بیمار می‌خواهد که راه برود یا خم شود. تست‌های عصبی نیز حین معاینه انجام می‌شود تا پزشک مطمئن شود که آسیب عصبی علت بروز علائم نیست. در این تست‌های بدون درد از یک چکش استفاده می‌شود یا رفلکس‌های عصبی و واکنش‌های بخش‌های مختلف بدن که می‌تواند نمایانگر تحت فشار قرار گرفتن عصب باشد، ارزیابی می‌شود. همچنین پزشک پوست را در معرض محرک‌هایی مانند وسیله‌ی فلزی سرد قرار می‌دهد تا بررسی کند که آیا حس نیز آسیب دیده است یا خیر. به علاوه پزشک برای تعیین میزان ضعف ناشی از تحت فشار قرار گرفتن عصب‌ها از بیمار می‌خواهد که گروه‌های عضلانی خاصی را حرکت دهد یا در برابر فشار دست وی مقاومت کند.

تصویربرداری

پزشکان غالباً ابتدا دستور رادیوگرافی میدهند که تصاویری دوبعدی را از داخل بدن به دست میدهد. تصویربرداری EOS نوعی رادیوگرافی و تکنیک جدیدتری است که تصاویری سه بعدی را از کل بدن، از جمله ستون فقرات و بافتهای نزدیک آن ارائه میدهد. پزشکان با توجه به عکسهای سه بعدی میتوانند تشخیص دهند که آیا بینظمی و عدم همترازی ستون فقرات میتواند عامل درد مستمر و ناتوانی بیمار باشد یا خیر.

MRI

در اسکن MRI از میدان مغناطیسی و امواج رادیویی برای تهیهی تصاویری دقیق از رباطها، دیسکها و بافتهای نرم ستون فقرات استفاده میشود. تصاویر MRI از بافتهای نرم دقیقتر و واضحتر از تصاویر سی تی اسکن است. MRI برای تشخیص سرخوردگی یا بیرونزدگی دیسک مفید است، منظور از فتق یا بیرونزدگی دیسک وضعیتی است که بخش داخلی دیسک، معمولاً در پی آسیبدیدگی یا ضعیف شدن دیسک، از حلقه های خارجی دور دیسک بیرون میزند و باعث کمر درد میشود.

CT scan

در سی تی اسکن از اشعه ی ایکس برای تهیه ی تصاویری سه بعدی و مقطعی از ستون فقرات استفاده میشود. تصاویر سی تی اسکن از استخوان ها بهتر از تصاویر ام آر آی است. سی تی اسکن برای تشخیص خاره ای استخوانی، یعنی زائده های ایجاد شده روی مهره ها، شکستگی استخوان یا دررفتگی مهره ها مفید است.

اسکن استخوان

اسکن استخوان گاهی اوقات برای تعیین تغییرات ایجاد شده در استخوان، مانند شکستگی های ستون فقرات انجام میشود. پزشک با توجه به اسکن استخوان میتواند تشخیص بدهد که آیا آسیب جدیدی علت بروز علائم است یا خیر. پزشک ماده ای به نام ردیاب استخوان را در سیاه رگ بازو تزریق میکند. ردیاب در خون حرکت میکند، به استخوانها میرسد و در ناحیه های تغییر کردهای که اصطلاحاً "نقاط داغ" گفته میشود، جمع میشود. بنابراین پزشک میتواند شکستگی هایی را تشخیص دهد که در عکس رادیوگرافی قابل مشاهده نیست.

درمان

برخی از روش های غیر جراحی متداول برای درمان درد شدید کمر بعد از جراحی عبارتند از:

دارو

مسکن بدون نسخه (OTC) مصرف کنید. داروهای غیراستروئیدی ضدالتهاب (NSAID) درد و التهاب را کمتر می‌کند. از NSAIDs  بدون نسخه‌ی متداول می‌توان به ایبوپروفن  و ناپروکسن اشاره کرد. استامینوفن  نیز درد را تسکین می‌دهد. هرچند استامینوفن اثر ضدالتهابی ندارد، اما احتمال بروز ناراحتی‌های معده در اثر مصرف استامینوفن کمتر است. استفاده از شل کننده‌های عضلانی نیز به کاهش درد و گرفتگی کمک می‌کند. داروها را در پایین‌ترین دوز موثر مصرف کنید، چون مصرف آنها باعث خواب آلودگی می‌شود.

تزریق کورتون

چنانچه داروهای NSAIDs کمر درد را آرام نکند، پزشک توصیه میکند که ترکیبی از کورتیکواستروئید و داروی بیحسی برای کاهش التهاب و درد در کانال نخاعی تزریق شود. این تزریق درد برخی بیماران را به مدت چند هفته، چند ماه یا حتی چند سال آرام میکند. در هر حال هیچ روش مطمئنی برای پیشبینی تاثیرگذاری این درمان وجود ندارد. بیماران بلافاصله بعد از تزریق مرخص میشوند. حساسیت به لمس ملایمی که در ناحیهی تزریق حس میشود، بعد از یک یا دو روز برطرف میشود. پزشکان معمولاً توصیه میکنند که تزریق کورتیکواستروئید بیشتر از دو یا سه بار در سال انجام نشود.

بلوک عصب

پزشک داروی بیحسی را اطراف عصب تزریق میکند؛ معمولاً از لیدوکائین برای بلوک عصبی استفاده میشود. موضع درمان بعد از تزریق بلوک عصبی به سرعت بیحس میشود و درد از بین میرود. البته اثر این تزریق فقط چند ساعت است.

تخریب حرارتی

در ابلیشن حرارتی از لیزر استفاده میشود. جراح برشی به طول تقریبی 2.5 سانتیمتر را ایجاد میکند و لیزر را از راه این برش به سمت موضع درمان هدایت میکند. آن دسته از عصبهای مفصلهای فاست که تحت فشار قرار دارند، در اثر تابش لیزر از بین میروند؛ مفصلهای فاست در خم شدن و چرخیدن ما نقش دارند. چون عصبهای هدف گرفته شده فقط این مفصلها را تغذیه میکنند، ابلیشن حرارتی تاثیری بر توانایی حسی یا حرکتی نمیگذارد، اما باعث میشود که انتقال سیگنال درد از ناحیهی درگیر به مغز متوقف شود و فشار از بین برود. لیزر و تجهیزات به کار برده شده برای برداشتن استخوان اضافی از طریق لوله ای بسیار باریک وارد بدن میشود. چون جراح بافت اطراف را صرفاً کنار میزند و نمیبرد، بنابراین درد بعد از عمل بسیار کم است و بیماران به سرعت التیام پیدا میکنند. این رویکرد مهمترین عمل بسته و کمتهاجمی برای آسیب نزدن به عضلات به شمار میرود. ابلیشن حرارتی فاست شبیه به ابلیشن رادیوفرکانسی است؛ هر دو روش کمتهاجمی هستند و ناحیه ی خاصی از مفاصل فاست ستون فقرات را هدف میگیرند. اما تفاوت آنها در این است که RFA عصب درگیر را با حرارت به مدت چند ماه یا چند سال از کار می اندازد، اما لیزر عصب را برای همیشه از بین میبرد.

جراحی مجدد

برخی از جراحی های متداول برای درمان درد شدید کمر بعد از جراحی عبارتند از:

فورامینوتومی

جراح بخشهایی از بافت یا استخوان را که به عصب فورامینال فشار میرود، با دقت در عمل فورامینوتومی برمیدارد. درد بعد از برطرف شدن فشار آرام میشود. فورامینوتومی را میتوان در کنار عملهای دیگری مانند لامینوتومی یا لامینکتومی انجام داد. لامینا صفحه ی استخوانی کوچکی است که کانال نخاعی را در میان گرفته است. برداشتن بخشی از لامینا یا تمام آن دسترسی به عصب فورامینال را آسانتر میکند. جراح محل دقیق ریشه ی عصبی را که تحت فشار قرار گرفته است، به کمک ام آر آی تعیین میکند، سپس برش کوچکی، به اندازهی چسب زخم یا کوچکتر را در محل مورد نظر ایجاد میکند. سپس بافت و عضله را با استفاده از رترکتورهای لوله ای دور از ستون فقرات نگه میدارد، بنابراین در این عمل کمتهاجمی برخلاف عمل باز کمر نیازی به بریدن بافتها نیست. عملهای بسته و کمتهاجمی مانند فورامینوتومی معمولاً آخرین راهکار برای درمان درد ناشی از سندروم جراحی ناموفق دیسک کمر هستند. جراح و بیمار مناسب بودن این عملهای کمتهاجمی را با همفکری یکدیگر و در نظر گرفتن شرایط بررسی میکنند.

فیوژن

فیوژن یا خشک کردن ستون فقرات به عملی گفته میشود که در آن مهره های ناپایدار ستون فقرات برای همیشه به یکدیگر جوش داده میشوند تا عدم هم ترازی یا همترازی نامناسب به دست آمده در جراحی ناموفق کمر اصلاح شود. جراح برشی را در بخش میانی پشت بدن ایجاد میکند و پوست، عضله، بافت و رگها را با استفاده از وسایل خاص از هم جدا میکند. سپس جراح مهره ها را با میله ها و پیچهای فلزی نگه میدارد یا به هم متصل میکند و آنها را در موقعیت صحیح نگه میدارد. همچنین ممکن است پزشک قطعه استخوان کوچکی را بین مهره ها قرار دهد تا پایداری بیشتری به دست بیاید. این قطعه استخوان را، که گرفت یا پیوند گفته میشود، میتوان از هر نقطهای از بدن گرفت، البته پیوند معمولاً از مفصل ران یا از اهدا کننده گرفته میشود. گرفت را میتوان مستقیماً بین مهرهها گذاشت یا آن را داخل وسیلهی فلزی کوچک انگشتانه مانندی گذاشت و سپس بین مهرهها قرار داد. زمانی که مهرههای به هم متصل شده التیام مییابند، به هم جوش میخورند و یک حجم استخوانی واحد را تشکیل میدهند، با برقراری همترازی ستون فقرات، فشار روی ریشه های عصب و نخاع رفع میشود و پایداری ستون فقرات بیشتر و درد بیمار کمتر میشود. جراح حین عمل فیوژن ستون فقرات میتواند فورامن، یعنی سوراخ مهرهای را پهنتر کند. همچنین جراح میتواند مفصل های فاست برجسته را دستکاری کند یا خارهای استخوانی یا دیسکهای برجسته و بیرون زده را بردارد. این عملها فضای بیشتری را در کانال نخاعی ایجاد میکند و فشار روی عصبها را برطرف میکند و به این ترتیب درد کمتر میشود.

میکرودیسککتومی

برش عمل دیسککتومی فقط 4 ـ 2.5 سانتیمتر است. این عمل تحت هدایت فلوئوروسکوپی یا رادیوگرافی زنده و با استفاده از میکروسکوپ خاصی انجام میشود که مجهز به دوربین و وسایل کوچک و خاص است. جراح بافتهای اطراف و عضلات را با استفاده از رترکتورهای لولهای کوچک کنار میزند و آنها را نمیبرد. جراح منفذ استخوانی موسوم به لامینا را پهنتر میکند، این عمل که لامینکتومی گفته میشود به جراح کمک میکند تا فتق دیسک را با استفاده از دوربین بهتر ببیند. میکرودیسککتومی عملی کمتهاجمی است که آسیبی به عضلات نمیزند، به همین دلیل دوران بهبود آن کوتاهتر و درد بعد از آن بسیار کمتر از جراحیهای معمولی باز کمر است. بسیاری از بیماران بهبودی را به سرعت بعد از به هوش آمدن حس میکنند و میتوانند کار و فعالیتهای روزانه شان را ظرف مدت کوتاهی از سر بگیرند.